Perkütan Nefrolitotomi (PNL) Ameliyatı Nedir ?

PNL Nedir ? Perkütan Nefrolitotomi (PNL) ameliyatı böbrek taşı tedavi seçenekleri arasında en çok kullanılan yöntemdir. Genellikle 2 cm’den büyük taşlarda sırttan yaklaşık 1cm’ lik kesiden yapılan endoskopik (kapalı) bir böbrek taşı ameliyatıdır.

Böbrek taşı ameliyatı yani PNL ameliyatının avantajı; ufak bir kesiden yapılmasından dolayı açık ameliyata kıyasla hastanın hastanede yatış süresini ve iyileşme süresini önemli derecede azaltmasıdır. Bu yöntem ile hastalar bir gün içerisinde ayağa kalkıp, en fazla birkaç gün içerisinde de normal hayatlarına dönebilmektedir.

İşlem Öncesi Hazırlık Nasıl Olmalı?

• Operasyon anestezi altınca yapılacağı için anestezi hekimi muayenesi, laboratuvar testleri, akciğer filmi ve EKG istenir.
• Ameliyat öncesi idrarda enfeksiyon olup olmadığına bakılır. Vücutta bir enfeksiyon varsa ameliyat öncesi tedavi edilir.
• Aspirin ve diğer kan sulandırıcı ilaçlar operasyondan 7 gün önce bırakılır.
• Operasyondan 6 saat önce yeme-içme kesilir.

Perkütan Nefrolitotomi (PNL) Nasıl Uygulanır?

Perkütan Nefrolitotomi (PNL) ameliyatında cerrah, radyolojik incelemede konumunu tespit ettiği taşa bir iğne yardımıyla ulaşır. Bunun için hastanın sırt bölgesinden yaklaşık 10 mm çapında bir delik açılır. Bu delikten nefroskop adı verilen bir alet yardımıyla böbrek taşına ulaşılır. Taş parçalara ayrılarak vücut dışına çıkarılır. Tüm taşlar temizlendikten sonra hastaya bir ucu böbrekte bir ucu da vücut dışında olan bir hortum (nefrostomi) takılır. Bu hortum hasta taburcu olmadan çıkarılır. İşlem süresi taşın büyüklüğüne göre değişebilmekle birlikte maksimum 2 saat sürer.

Hangi Taşlara Uygulanabilir?

Böbrek taşının 2 cm’den büyük olduğu durumlarda en sık tercih ettiğimiz yöntem PNL’dir. Belirttiğimiz gibi PNL cerrahi bir girişimdir ve hastanın sırt kısmından küçük de olsa bir delik açılarak uygulanır. Yıllar içinde gelişen teknoloji bize PNL yerine birçok farklı tedavi alternatifi sundu. Ancak bu alternatifler çok büyük oranda küçük böbrek taşları için geçerlidir:

• ESWL teknolojisi ile 2 cm’den daha küçük böbrek taşları vücut dışından şok dalgaları ile kırılabilir.
• URS yönteminde de 2 cm altı taşlara vücutta bir kesi açmadan idrar deliğinden girilerek başarıyla müdahale edilebilir.
• RIRS yöntemi ise büyük taşlarda PNL’ye kısmen alternatif olabilmektedir. URS’de olduğu gibi idrar deliğinden girilerek taşa ulaşılır. İşlem eğilebilen üretereskop ile gerçekleştirilir. Lazer yardımıyla kırılan taşlar basket ile vücut dışına çıkarılır. Tecrübeli cerrahlar tarafından 3 cm’ye kadar olan taşlarda uygulanabilmektedir.

Diğer Yöntemlere Göre Avantajları

• Her boyut böbrek taşına uygulanabilir. Taşın büyüklüğü bir sorun oluşturmaz.
• Tek seansta işlem tamamlanır. Çok nadir olarak ikinci bir operasyona başvurulur.
• PNL ile taş tedavisinde başarı oranı %90’dan yüksektir. ESWL’nin aksine taşın kırılarak idrar yoluyla atılması beklenmediği için operasyon sonrası taşsız bir böbrek mümkündür.
• Kırılması güç olan sert taşlara uygulanabilir.
• Kendi içinde alternatifleri mevcuttur. Böbrek taşının boyutuna göre daha küçük nefroskop kullanılması mümkündür. Bu şekilde daha hızlı iyileşme sağlanır ve vücutta açılan delik de çok daha küçük olur.

Ameliyatta böbreğe açılan yolun genişliğine göre PNL ameliyatının 4 tipi bulunur:

• Mikro PNL (2 mm genişletme)
• Ultra-mini PNL (4 mm genişletme)
• Mini PNL (5-7 mm genişletme)
• Standart PNL (8-10 mm genişletme)

PNL ‘nin Diğer Yöntemlere Göre Dezavantajları

PNL uzun yıllardır başvurulan ve güvenle uygulanan bir yöntemdir. Tek dezavantajı ise hastanın sırtından bir delik açarak böbreğe ve taşa ulaşılmasıdır. Bu da işlem sırasında kanama ve enfeksiyon riskini diğer böbrek taşı tedavi yöntemlerinin daha üstüne çeker. Gelecek yıllarda büyük taşların tedavisi için RIRS yöntemine daha sık başvurulacağı düşünülmektedir.

PNL Sonrası Hastaları Ne Bekler?

Ameliyattan sonra hastaya idrar sondası ve nefrostomi tüpü takılır. Hastanın ameliyat sonrası ilk saatlerde ağrısı olabilir. 1 gün sonra sonda çıkarılır. 2-3 günlük bir yatışın ardından nefrostomi tüpü çekilen hasta sağlıklı bir şekilde taşsız bir böbrekle taburcu edilir. Mini PNL ve Mikro PNL’de yatış süresi kısalacaktır.

Eve çıktıktan sonra bol su tüketimi önerilir. Çok ufak kırıntı boyutundaki taşların idrar yolundan düşmeye devam ettiği görülebilir. Bu kırıntılar idrar yolundan çıkarken hastaya bazen acı ve tıkanma hissi verebilir. Bu durum eve çıktıktan sonraki ilk günlerde normaldir. Ancak hasta durumundan endişeleniyor, kendisini iyi hissetmiyorsa mutlaka hekimine ulaşmalıdır. Ayrıca ateş ve bulantı söz konusuysa da mutlaka doktor ile iletişimde olunmalıdır.

PNL için Sık Sorulan Sorular

Hasta ve hasta yakınları tarafından böbrek taşı tedavisinde PNL’ye dair sık sorulan soruları cevapladık.

Kapalı böbrek taşı ameliyatı ve perkütan nefrolitotomi(PNL) aynı işlem midir?

Günümüzde böbrek taşının açık cerrahiyle tedavisi neredeyse tamamen terk edilmiştir. Yapılan bütün tedaviler kapalı cerrahi ile gerçekleştirilmektedir. Bu sebeple hekiminiz “böbrek taşınızı kapalı cerrahi ile çıkaracağız” dediğinde “kapalı ama hangi yöntemle” diye sorabilirsiniz.

Böbrek taşını tedavi etmek için perkütan nefrolitotomi ilk alternatif midir?

Böbrek taşı 2 cm’den büyükse PNL değerlendirilebilecek iki alternatif işlemden biridir. Daha önce de bahsettiğimiz gibi böbrek taşı tedavisinin farklı alternatifleri mevcuttur.  Küçük taşlarda ESWL’yi, böbrekten çıkıp kanalda takılmış taşlarda ise URS’yi sıklıkla uygularız. Ancak böbreğin içinde yer alan büyük taşlarının tedavisinde PNL’ye başvururuz. Ek olarak RIRS dediğimiz idrar yolundan girerek yapılan işlem de bu tür büyük taşların tedavisi için bir seçenektir. Ancak 2-3 cm’den daha büyük taşlar şu an için RIRS ile tedavi edilememektedir. Karşımıza çıkan daha büyük taşlarda PNL tek alternatiftir. Literatürde çok daha büyük böbrek taşlarıyla karşılaşılmıştır. Tarihte karşılaşılan ve Guinness Dünya Rekorlar kitabına da giren en büyük böbrek taşının boyutu ise tam 13 cm’dir.

PNL’den sonra hastaya sonda takılır mı?

Evet takılır. Sondayla birlikte nefrostomi tüpüne de başvurulur. Nefrostominin bir ucu böbrekte PNL yapılan yere takılır diğer ucu ise dışarı verilir. Böylece kalan taş parçaları böbrekten atılır. Ayrıca kanama ve enfeksiyon riski takip edilir. İşlemden bir gün sonra nefrostomi çekilir. Öncesinde ise böbrekte taş kalıp kalmadığı kontrol edilir. İkinci günde de hastanın sondası çekilir. Her şey yolundaysa taburculuk işlemi yapılır.

İşlemden sonra hastalar nelere dikkat etmelidir?

Hastamız, işlemden ortalama iki gün sonra nefrostomisi ve sondası çekilerek taburcu edilir. Evde üç dört gün istirahat etmesi belirtilir. Küçük taş kırıntıları idrarla çıkmaya devam eder. Bu yüzden idrarda tıkanma ve böbrekte ağrı hissi duyulabilir. Bu normal bir durumdur ve geçicidir.

Hastanın bu dönemde bol sıvı tüketmesi, ağır kaldırmaması, uzun yolculuklara çıkmaması, fiziksel antrenman yapmaması önerilir. Ameliyattan ortalama 10 gün sonra hasta normal yaşamına tamamen dönebilir. Bulantı, kusma, ateş, hiç idrar yapamama, aşırı ağrı söz konusu olursa üroloji uzmanıyla iletişime geçilmelidir.

Böbrek taşının kırılmama ihtimali var mı?

PNL, böbrek taşını kırmada yüksek bir başarı oranına sahiptir. Literatürde bu oran yüzde doksan olarak belirtilmektedir. Cilt dokusunu delerek doğrudan taşa müdahale edildiği için böbrek taşı tedavisinde oldukça etkili bir metottur. Biz de kliniğimizde perkütan nefrolitotomi uygulandığımız hastalarda oldukça tatmin edici sonuçlar görüyoruz.

Küçük böbrek taşlarına PNL uygulanır mı?

Evet. 1-2 cm arası taşlara Mini PNL ve Mikro PNL işlemleri uygulanabilir. Buradaki önemli olan bu işlemlerde hastanın vücudunda açılan deliğin çok daha küçük olması ve küçük nefroskop ve aletlerle tedavinin yapılmasıdır. Bu şekilde hastanın kanama ve enfeksiyon riski daha da azalır ve hastanede kalma süresi de azalır. Ayrıca işlemden sonra nefrostomi takılmasına da gerek duyulmayabilir.

PNL’den sonra tekrar ameliyat olmak gerekir mi?

Çok taşlı böbreklerde tek bir ameliyatta tüm taşlar temizlenemeyebilir. Bu sebeple nadir de olsa ilk işlemden 2 gün sonra ikinci bir PNL operasyonuna gerek duyulabilir.

Perkütan nefrolitotomi işlemi acı verir mi?

İşlem genel anestezi altında yapılır. Bu sayede işlem sırasında bir ağrı söz konusu olmaz. Ameliyattan sonra idrar yaparken ağrı, sızı söz konusu olabilir. Bunun nedeni hastanın vücudunda küçük de olsa bir delik açılması ve taş kırıntılarının idrar yoluyla dökülmeye devam etmesidir.

Perkütan nefrolitotomi ile taş kırma böbreğe zarar verir mi?

Operasyon, hastanın sırtından bir iğne ile böbreğe ulaşarak yapılır. İşlemin en önemli dezavantajı da böbreğe vücut dışından bir iğne sokulmasıdır.  Bu da böbrekte kanamaya ve enfeksiyona neden olabilir. Nihayetinde de böbreğe hasar verebilir. Bu oran yüzde bir civarındadır. Bu sebeple RIRS yöntemi büyük taşların (2-3 cm) tedavisinde başvurulan bir diğer tedavi olmuştur. RIRS, bugün için sınırlı sayıda merkez ve hekim tarafından uygulanmaktadır. Ancak hızla yaygınlaşacağı düşünülmektedir. Biz de kliniğimizde bu yöntemi doğru hastalarda uygulayarak oldukça başarılı sonuçlar elde ediyoruz.

PNL işlemini SGK karşılıyor mu?

Evet, SGK anlaşmalı hastane ve kliniklerde maliyetin önemli bir kısmını SGK karşılamaktadır.

 

Not: Bu içerik Üroloji Uzmanı Doç. Dr. Serdar Aykan tarafından yazılmıştır. Dr. Aykan ürolojik hastalıkların tanı ve tedavisi üzerine 20 yıldan uzun bir kariyere sahiptir. Randevu ve detaylı bilgi almak için telefon ve mail üzerinden kendisine ulaşabilirsiniz.

• Telefon: 0553 876 8 876
• Mail: drserdaraykan@gmail.com