Böbrek taşı, dünya genelinde milyonlarca insanı etkileyen yaygın bir sağlık sorunu. Öte yandan tedavisi mümkün bir hastalık. Bu iyi haber. Ancak kötü haber tekrarlama riski var. Peki, böbrek taşı neden tekrarlar? Taş oluşumunu tamamen önlemek mümkün müdür?

Böbrek Taşı Tekrarlar mı?

Evet. Bir kez taş üretmiş bir böbrek her zaman yeniden taş üretebilir. Böbrek taşları tekrarlama eğilimi yüksek olan hastalıklar arasında yer alır. Bu nedenle yalnızca mevcut taşın tedavi edilmesi değil, taşın neden oluştuğunun ve taşı özelliklerinin araştırılması da büyük önem taşır.

Yetersiz Sıvı Tüketimi En Önemli Nedenlerden Biri

Böbrek taşı oluşumunda en önemli risk faktörlerinden biri yetersiz su tüketimidir. Gün içinde yeterli miktarda sıvı alınmadığında idrar daha yoğun hale gelir. Bu durum, idrardaki minerallerin kristalleşerek taş oluşturmasını kolaylaştırır. Özellikle sıcak iklimlerde yaşayanlar, yoğun fiziksel aktivite yapanlar ve sık terleyen kişiler böbrek taşı açısından daha yüksek risk altındadır.

Beslenme Alışkanlıkları Taş Oluşumunu Etkileyebilir

Yanlış beslenme alışkanlıkları da böbrek taşı tekrarlamasının önemli nedenleri arasında yer alır;

• Aşırı tuz tüketimi
• Fazla miktarda kırmızı et ve hayvansal protein tüketimi
• İşlenmiş gıdaların sık tüketilmesi
• Şekerli ve gazlı içeceklerin fazla tüketimi

Genetik ve Metabolik Faktörler Rol Oynayabilir

Bazı kişilerde böbrek taşı oluşumuna genetik yatkınlık eşlik eder. Ailesinde böbrek taşı öyküsü bulunan bireylerde risk daha yüksektir. Ayrıca idrarda kalsiyum, oksalat veya ürik asit düzeylerinin yüksek olması gibi metabolik bozukluklar da taş oluşumunu kolaylaştırabilir. Paratiroid hastalıkları, gut hastalığı ve bazı bağırsak hastalıkları da böbrek taşı riskini artırabilen sağlık sorunları arasındadır.

Böbrek Taşı Tedavisinden Sonra Takip Neden Önemlidir?

Birçok hasta taş düşürdükten veya ameliyat olduktan sonra sorunun tamamen çözüldüğünü düşünür. Hastaların büyük bir bölümünde de durum aslında böyledir. Ancak takip de kritiktir. Çünkü taş tekrar oluşabilir. Taşın kimyasal analizinin yapılması, gerekli kan ve idrar testlerinin değerlendirilmesi ve belirli aralıklarla görüntüleme yöntemleriyle kontrol edilmesi, yeni taşların erken dönemde tespit edilmesine yardımcı olur.

Böbrek Taşının Tekrarlaması Önlenebilir mi?

Her zaman tamamen önlenemese de böbrek taşı tekrarlama riski önemli ölçüde azaltılabilir. Bu önlemler arasında şunlar yer alabilir;

• Günlük yeterli miktarda su tüketmek
• Tuz tüketimini azaltmak
• Dengeli beslenmek
• Düzenli egzersiz yapmak
• Hekim kontrollerini aksatmamak
• Taş tipine uygun koruyucu tedavileri uygulamak

Sonuç olarak, böbrek taşı neden tekrarlar sorusunun tek bir cevabı yoktur. Yetersiz sıvı alımı, beslenme alışkanlıkları, genetik yatkınlık ve metabolik hastalıklar taş oluşumunda rol oynayabilir. Doğru yaşam tarzı değişiklikleri ve düzenli takip sayesinde yeni taş oluşumunun önüne geçmek mümkündür.

Böbrek Taşı Neden Tekrarlar? yazısı ilk önce Prof. Dr. Serdar Aykan üzerinde ortaya çıktı.

Böbrek kanseri, böbrek dokusunda başlayan ve erken evrede belirti vermeden ilerleyebilen önemli bir kanser türüdür. Günümüzde gelişmiş görüntüleme yöntemlerinin (US, BT) yaygınlaşması sayesinde birçok böbrek tümörü tesadüfen ve erken evrede tespit edilebilmektedir. Erken tanı, böbrek kanseri tedavisinde başarı şansını önemli ölçüde artırırken, modern cerrahi ve sistemik tedavi yöntemleri hastalara daha iyi yaşam kalitesi sunmaktadır. Tam tedavi mümkün olmakta, cerrahi ile tedavi tamamlanabilmekte ve uygun vakalarda böbreği kurtarmak mümkün olabilmektedir.

1. Böbrek Kanseri Uzun Süre Belirti Vermeyebilir

Böbrek kanseri erken evrelerde çoğu zaman herhangi bir şikâyete neden olmaz. Hastaların önemli bir kısmında tümör, başka bir nedenle yapılan ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MR) sırasında tesadüfen saptanır. İleri evrelerde ise idrarda kan görülmesi, yan ağrısı, karında kitle hissi, açıklanamayan kilo kaybı, halsizlik ve iştahsızlık gibi belirtiler ortaya çıkabilir.

2. Sigara ve Obezite En Önemli Risk Faktörleri Arasında Yer Alır

Böbrek kanseri gelişiminde bazı risk faktörleri önemli rol oynar. Sigara kullanımı, yüksek tansiyon, obezite, kronik böbrek hastalıkları ve aile öyküsü bunların başında gelir. Özellikle sigara içen kişilerde böbrek kanseri riski anlamlı şekilde artmaktadır. Sağlıklı beslenme, düzenli egzersiz, ideal kilonun korunması ve sigaranın bırakılması yalnızca böbrek kanseri riskini azaltmakla kalmaz, genel sağlık üzerinde de olumlu etkiler sağlar.

3. Cerrahi Tedavi En Etkili Yöntemdir

Erken evre böbrek kanseri tedavisinde temel yaklaşım cerrahidir. Günümüzde mümkün olan durumlarda böbreğin tamamını almak yerine yalnızca tümörlü kısmın çıkarılması hedeflenir. Parsiyel nefrektomi olarak adlandırılan bu yöntem sayesinde böbrek fonksiyonları daha iyi korunabilir. Günümüzde böbrek kanseri ameliyatı gelişmiş merkezlerde neredeyse her zaman kapalı yöntemlerle yapılmaktadır. Klasik laparoskopik ya da robotik cerrahi ile ameliyat yapılabilir. Bu yöntemler daha küçük kesiler, daha az ağrı, daha düşük kan kaybı ve günlük yaşama daha hızlı dönüş gibi avantajlar sağlayabilir. Ayrıca böbreği kurtarmanın görece zor göründüğü bazı vakalarda parsiyel nefrektomiyi mümkün hale getirebilir.

4. İleri Evre Böbrek Kanserinde Modern Tedaviler Umut Veriyor

Böbrekteki bir tümör böbrek çevresindeki yakın doku ve organlara ilerleyebilir ya da uzak bir organa metastaz yapabilir. Bu durumda cerrahi yaklaşım bir seçenek olmaktan çıkar. İmmünoterapi ve hedefe yönelik tedaviler gündeme alınır. Bu yöntemlerle hastalık yönetilmeye çalışılır.

5. Erken Tanı Tedavi Başarısını Artırır

Tüm kanserlerde olduğu gibi böbrek kanserinde de erken tanı ve tedavi kritiktir. Tümör henüz böbrekle sınırlıyken tespit edildiğinde, cerrahi ile tedavi tamamlanabilir. Tedavi sonrası uzun dönemli yüksek sağkalım oranları elde edilebilmektedir.

Böbrek Kanseri ve Tedavisi Hakkında Bilinmesi Gereken 5 Önemli Bilgi yazısı ilk önce Prof. Dr. Serdar Aykan üzerinde ortaya çıktı.

Prostat büyümesi semptomlar idrar yapma sorunlarıyla başlar. Görüntüleme yöntemleri, kanda bakılan PSA testi ve fizik muayene ile devam eder. Hastalığın kesin tanısı konur. Ardından tedavi planlanır. Günümüzde lazer yöntemleriyle sıklıkla prostat büyümesi tedavi edilir.

Prostat büyümesi, ileri yaş erkeklerde en sık görülen ürolojik hastalıklardan biri… Özellikle 50 yaş sonrasında görülme sıklığı artar ve yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler. Erken tanı ve uygun tedavi ile şikayetler büyük ölçüde kontrol altına alınabilir.

Prostat Büyümesi Nedir? Semptomları Nelerdir?

Prostat, erkek üreme sisteminin bir parçası olan ve mesanenin altında yer alan bir bezdir. Yaşlanma ile birlikte prostat dokusunda büyüme meydana gelebilir. Bu büyüme kanser değildir ve iyi huyludur. Ancak prostatın içinde geçen idrar kanalını sıkıştırarak çeşitli idrar yapma problemlerine yol açabilir.

Prostat büyümesinin belirtileri genellikle yavaş yavaş ortaya çıkar. En sık görülen şikayetler şunlardır:

• Sık idrara çıkma
• Gece sık idrara kalkma (noktüri)
• İdrar yaparken zorlanma
• İdrar akımında zayıflama
• Kesik kesik idrar yapma
• İdrar yaptıktan sonra mesanenin tam boşalmadığı hissi
• Ani sıkışma hissi
• İleri vakalarda idrar yapamama

Bu belirtiler günlük yaşamı, uyku düzenini ve sosyal hayatı olumsuz etkileyebilir.

Prostat Büyümesi Tanısı

Prostat büyümesinin tanısında hastanın şikayetleri ve detaylı ürolojik değerlendirme büyük önem taşır. Tanı sürecinde şu yöntemler kullanılabilir:

• Doktor, belirtilerin süresi ve şiddeti hakkında bilgi alır. Parmakla rektal muayene ile prostatın büyüklüğü değerlendirilebilir.
• Kanda ölçülen PSA (Prostat Spesifik Antijen) değeri, prostat hastalıklarının değerlendirilmesinde kullanılan önemli bir testtir.
• İdrar yolu enfeksiyonu veya başka hastalıkların varlığı araştırılır.
• Prostatın boyutu, mesanede kalan idrar miktarı ve üriner sistem ultrasonda değerlendirilir.
• Üroflowmetri adı verilen, idrar akış hızını ölçen bu teste başvurulabilir. Böylece, prostatın idrar kanalına yaptığı baskı görülür.

Prostat Büyümesi Tedavisi

Tedavi seçimi; prostatın büyüklüğüne, belirtilerin şiddetine ve hastanın genel sağlık durumuna göre planlanır.

• Yaşam Tarzı Değişiklikleri: Hafif şikayetleri olan hastalarda ilk aşamada bazı yaşam tarzı düzenlemeleri önerilebilir. Akşam saatlerinde sıvı tüketimini azaltmak, kafein ve alkol tüketimini sınırlamak, düzenli egzersiz yapmak, fazla kilolardan kurtulmak bunlardan bazılarıdır.
• İlaç tedavisi ile orta derecede belirtiler ortadan kaldırılabilir. Bu ilaçlar prostat ve mesane boynundaki kasları gevşeterek veya prostat hacmini küçülterek şikayetlerin azalmasını sağlar.
• İleri derecede prostat büyümesi, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, mesane taşı, böbrek fonksiyonlarında bozulma veya idrar yapamama gibi durumlarda cerrahi tedavi gerekebilir. Günümüzde prostat büyümesinin cerrahi tedavisinde HoLEP (Holmium Lazer Enükleasyonu), ThuLEP, Rezum ve TUR-P gibi bir diz yöntemden yararlanılmaktadır.

Tanıdan Tedaviye Prostat Büyümesi yazısı ilk önce Prof. Dr. Serdar Aykan üzerinde ortaya çıktı.

Erkeklerde idrar yaptıktan sonra birkaç damla idrarın iç çamaşıra gelmeye devam etmesine “idrar sonrası damlama” denir. Özellikle orta yaş ve üzerindeki erkeklerde sık görülür. Genç yaşlarda da ortaya çıkabilir. Genellikle ciddi bir hastalık anlamına gelmez. Ancak sık yaşanıyorsa altında yatan nedenlerin araştırılması gerekir.

Burada idrar sonrası damlama ile kastedilen sadece bir iki damla idrarın iç çamaşırına damlaması değildir. İdrar kaçırma olarak düşünülebilecek şekilde fazla bir miktarın idrar bitiminden sonra devam etmesidir.

İdrar Sonrası Damlama Nedir?

İdrar yapımı bittikten sonra, kişinin tuvaletten ayrılmasına rağmen bir miktar idrarın damla şeklinde gelmeye devam etmesidir. Bu durum çoğu zaman mesanenin tamamen boşalmaması ya da idrar kanalında bir miktar idrar kalması nedeniyle gelişir.

Erkeklerde İdrar Sonrası Damlama Nedenleri

Pelvik taban kaslarının zayıflığı

İdrar kanalını çevreleyen kasların yeterince güçlü olmaması, idrarın tamamen dışarı atılamamasına yol açabilir. Özellikle yaş ilerledikçe daha sık görülür.

Prostat büyümesi

İyi huylu prostat büyümesi, idrar akımını zayıflatabilir. Bu durumda idrar kanalında bir miktar idrar kalabilir ve sonrasında damlama görülebilir.

İdrar yolu enfeksiyonları

İdrar yollarındaki enfeksiyonlar mesane ve idrar kanalında tahrişe neden olabilir. Buna bağlı olarak sık idrara çıkma, yanma ve damlama gelişebilir.

Üretra darlığı

İdrarın geçtiği kanalın daralması, idrarın tam boşalamamasına neden olabilir. Travma, enfeksiyon veya önceki girişimler sonrası gelişebilir.

Aşırı aktif mesane

Mesanenin kontrolsüz kasılması nedeniyle idrar hissi artabilir. Bazı kişilerde idrar sonrası kaçırma veya damlama görülebilir.

Nörolojik hastalıklar

Parkinson hastalığı, diyabet kaynaklı sinir hasarı veya omurilik problemleri mesane kontrolünü etkileyebilir.

Fazla kilo ve hareketsiz yaşam

Karın içi basıncın artması pelvik taban kaslarını zorlayabilir. Bu durum idrar kontrolünü olumsuz etkileyebilir.

Hangi Belirtiler Eşlik Edebilir?

İdrar sonrası damlamaya şu şikayetler eşlik edebilir:

• İdrar akımında zayıflama
• Sık idrara çıkma
• Gece idrara kalkma
• İdrar yaparken yanma
• Ani idrar hissi
• Mesaneyi tam boşaltamama hissi

Tanısı Nasıl Konur?

Tanıda öncelikle hastanın şikayetleri değerlendirilir. Ardından bazı testler istenebilir:

• Fizik muayene
• İdrar tahlili
• PSA testi
• Ultrasonografi
• Üroflowmetri (idrar akım testi)
• Gerekli durumlarda sistoskopi

Tedavisi Nasıl Yapılır?

Tedavi, altta yatan nedene göre planlanır.

• Yaşam tarzı değişiklikleri
• Tuvalet sonrası birkaç saniye beklemek
• Pelvik taban egzersizleri yapmak
• Fazla kiloyu kontrol etmek
• Kafein ve alkol tüketimini azaltmak
• İlaç tedavileri: Prostat büyümesi veya aşırı aktif mesane gibi durumlarda ilaç tedavileri uygulanabilir.
• Cerrahi tedaviler: Üretra darlığı veya ileri prostat büyümesi gibi bazı durumlarda cerrahi yöntemler gerekebilir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Şu durumlarda bir üroloji uzmanına başvurulması önerilir:

• Şikayetlerin sıklaşması
• İdrarda kan görülmesi
• Ağrı veya yanma olması
• İdrar yapamama hissi
• İdrar kaçırmanın artması

Erken değerlendirme, altta yatan nedenin belirlenmesi ve uygun tedavinin planlanması açısından önemlidir.

Erkeklerde İdrar Sonrası Damlama yazısı ilk önce Prof. Dr. Serdar Aykan üzerinde ortaya çıktı.

Prostat kanseri, erkeklerde en sık görülen kanser türlerinden biridir. Yaş, genetik yatkınlık ve hormonal faktörler prostat kanseri riskinde önemli rol oynasa da yaşam tarzı ve beslenme alışkanlıklarının da etkili olabileceği düşünülmektedir. Yapılan bazı bilimsel çalışmalar, bazı besinlerin prostat sağlığını destekleyebileceğini ve prostat kanseri riskini azaltmaya yardımcı olabileceğini bildirmektedir.

Burada bahsedeceğimiz besinlerin prostat kanserini önleyeceğini paylaşmak mümkün değil. Bu konuda yapılan çalışmalar oldukça kısıtlı ve daha çok da deney hayvanları üzerinde yapılmış araştırmalar. Ancak bu besinlerin insan sağlığına genel olarak faydalı olduğunu kabul edip prostat kanseri riskini azaltma potansiyelini hatırlamakta yarar.

Domates ve Likopen İçeren Besinler

Domates, prostat sağlığı ile en çok ilişkilendirilen besinlerden biridir. İçerdiği güçlü antioksidan likopen sayesinde hücre hasarını azaltmaya yardımcı olabilir. Özellikle pişmiş domates, domates sosu ve salça gibi ürünlerde likopenin emilimi daha yüksektir. Düzenli domates tüketiminin prostat kanseri riskini azaltabileceğine yönelik çeşitli araştırmalar bulunmaktadır.

Brokoli ve Yeşil Sebzeler

Brokoli, karnabahar, lahana ve Brüksel lahanası gibi turpgiller ailesindeki sebzeler, prostat sağlığı açısından dikkat çekmektedir. Bu sebzelerde bulunan sulforafan gibi bileşenlerin hücreleri koruyucu etkileri olduğu düşünülmektedir. Sebze ağırlıklı bir beslenme düzeni genel sağlık açısından da önemli faydalar sağlar.

Yağlı Balıklar ve Omega-3

Somon, sardalya ve uskumru gibi yağlı balıklar omega-3 yağ asitleri içerir. Omega-3’lerin inflamasyonu azaltıcı etkileri nedeniyle prostat sağlığını destekleyebileceği düşünülmektedir. Haftada birkaç kez balık tüketmek dengeli beslenmenin önemli bir parçası olabilir.

Yeşil Çay ve Antioksidanlar

Yeşil çay, kateşin adı verilen antioksidan bileşenler içerir. Bazı bilimsel çalışmalar, düzenli yeşil çay tüketiminin prostat sağlığı üzerinde olumlu etkileri olabileceğini göstermektedir.

Akdeniz Tipi Beslenme

Uzmanlar, prostat kanseri riskini azaltmak için tek bir besinden çok genel beslenme düzeninin önemli olduğunu vurgulamaktadır. Sebze, meyve, tam tahıl, baklagil, balık ve zeytinyağı ağırlıklı Akdeniz tipi beslenme modeli sağlıklı bir yaşam için önerilmektedir. Ayrıca düzenli egzersiz yapmak, ideal kiloyu korumak ve sigaradan uzak durmak da prostat sağlığını destekleyen önemli faktörler arasında yer alır.

Kahve

Kahvenin prostat kanserini önlediğine dair bir veri yok. Ancak literatürde Japon ürologların kahvenin prostat kanserine bir etkisi olup olmadığını araştırdığı bir çalışma mevcut. Araştırma 16 fare üzerinde yapılmış ve kahvenin içinde bulunan “Kahweol asetat ve kafestol” maddelerinin prostat kanserinin büyüme hızını yavaşlattığı gözlenmiş. Kontrol grubunun tümörü, deneyin 11. gününde yüzde 342 büyürken kahve bileşenleri verilen grubun tümörü yüzde 167 büyümüş. Araştırmanın deneysel olduğunu ve sadece 16 fare üzerinde yapıldığını tekrar hatırlatalım.

Prostat Kanseri Riskini Azaltma Potansiyeli Olan Besinler yazısı ilk önce Prof. Dr. Serdar Aykan üzerinde ortaya çıktı.

Böbrek kanseri, böbrek dokusunda gelişen ve çoğu zaman da maalesef erken dönemde belirti vermeyen bir hastalıktır. En sık görülen türü RCC yani renal hücreli karsinomdur. Günümüzde görüntüleme yöntemlerinin yaygın kullanımı sayesinde birçok hasta, farklı nedenlerle yapılan tetkikler sırasında tesadüfen böbrek kanseri tanısı alır.

Belirtiler ve İlk Bulgular

Böbrek kanseri erken evrelerde çoğu hasta belirti hissetmez. İlerleyen süreçte idrarda kan görülmesi, yan ağrısı ve karında kitle hissi ortaya çıkabilir. Bunun yanında halsizlik, iştahsızlık ve açıklanamayan kilo kaybı da görülebilir. Bu bulguların varlığında üroloji değerlendirmesi önemlidir.

Tanı Süreci

Tanıda ilk adım genellikle ultrason incelemesidir. Şüpheli bir kitle saptandığında bilgisayarlı tomografi ile detaylı değerlendirme yapılır. Burada elde edilen görüntülerle tümörün boyutu ve konumu tam olarak saptanır. Bu doğrultuda tedavi planlanır.

Tedavi Seçenekleri

Tümör böbrekle sınırlıysa altın standart tedavi böbrekteki tümörün çıkarılmasıdır. Buradaki öncelik sadece tümörü çıkarmak ve böbreğin kalan sağlıklı kısmını hastanın kendisinde bırakmaktır. Bu ameliyata parsiyel nefrektomi ya da böbrek koruyucu cerrahi adı verilir. Bu ameliyat günümüzde neredeyse her zaman kapalı cerrahi ile yapılır. Robotik cerrahinin hassas çalışma kapasitesinden yararlanmak da hastaya belirgin avantajlar sağlayabilir. Ancak her zaman böbreği kurtarmak mümkün olmayabilir. Bu durumda da böbrek tamamen çıkarılır. Hastanın diğer böbreği sağlıklı ise bu tür bir operasyonda da bir sakınca yoktur. Kişi kanserinden kurtulmuş olarak yaşamına sağlıkla devam eder.

Bazen böbrek tümörü vücudun farklı doku ve/ve organlarına metastaz yapabilir. Burada sistemik terapilerden yararlanmak gerekebilir.

Tanıdan Tedaviye Böbrek Kanseri yazısı ilk önce Prof. Dr. Serdar Aykan üzerinde ortaya çıktı.

Mesane kanseri, idrar kesesinin iç yüzeyini döşeyen hücrelerden gelişir. En sık görülen belirti de idrarda kan görülmesidir. Bu kanama çoğu zaman ağrısızdır ve aralıklı olabilir. Bu nedenle birçok hasta durumu önemsemeyebilir. Ancak idrarda kan görülmesi her zaman araştırılması gereken bir bulgudur.

Semptomlar

İdrarda kan görmek mesane kanserinin ana semptomudur. Bazı hastalarda sık idrara çıkma, ani idrar hissi ve idrar yaparken yanma gibi şikayetler de görülebilir. Bu belirtiler enfeksiyon ile karışabilir. Şikayetler devam ediyorsa ileri değerlendirme gerekir.

Tanı

Tanı sürecinde ilk adım genellikle idrar tahlili ve görüntülemedir. Ultrason ya da tomografi ile mesane değerlendirilir. Ancak kesin tanı sistoskopi ile konur. Sistoskopi sırasında ince bir kamera ile mesanenin içi doğrudan görüntülenir ve şüpheli alanlar tespit edilir. Burada en önemli nokta tümörün kasa yayılım yapıp yapmadığıdır. Zira bu durum tüm tedavi stratejisini değiştirir.

Tedavi

Tümör kas dokusuna geçmemişse yani yüzeyel ise TUR adı verilen işlemle idrar deliğinden girip mesaneye ulaşılır. Bu doku kazınarak çıkarılır. Patolojiye gönderilir. İlgili rapor ve rutin takiplerle süreç devam eder.

Ancak tümör kasa invaze ise burada tüm mesaneyi çıkarmayı içeren radikal sistektomi ameliyatı gündeme alınır. Hastanın mesanesi çıkarılarak kanseri tedavi edilebilir. Ancak idrarı depolması için yeni bir organa ihtiyaç vardır. Burada da iki seçenek vardır. Hastanın kendi bağırsak dokusunun bir kısmını kullanarak yapay bir mesane yapılabilir. Bu işleme neobladder adı verilir. Burada vücut dışında herhangi bir torba/aparat olmaz. Ancak bu yenilikçi uygulama her hastada da mümkün değildir. Bazı hastalarda da stoma ile idrar depolama ihtiyacı yerine getirilir. Burada hastanın idrarı vücut dışında, karın bölgesine sabitlenmiş bir torbada birikir.

Bazı olgularda ise tümör vücudun farklı doku ve/veya organlarına yayılmış olabilir. Bu durumda ise sistemik terapilere başvurmak gerekir.

Tanıdan Tedaviye Mesane Kanseri yazısı ilk önce Prof. Dr. Serdar Aykan üzerinde ortaya çıktı.

Prostat kanseri, erkeklerde en sık görülen kanserlerden biridir. Çoğu zaman yavaş ilerler ve erken dönemde belirti vermeyebilir. Semptomlar ortaya çıktığında genellikle idrarla ilgili şikayetler ön plandadır. Sık idrara çıkma, gece uyanma, idrar yaparken zorlanma ve kesik kesik idrar akışı görülebilir. Ancak bu bulgular her zaman kansere işaret etmez. Prostat büyümesi gibi iyi huylu durumlarda da benzer şikayetler ortaya çıkabilir. Bu nedenle yalnızca semptomlara bakarak karar verilmez.

PSA Taraması

Tanıda en önemli adımlardan biri PSA testidir. Oldukça basit bir testtir. Aile sağlığı merkezlerinde PSA ölçümü rahatlıkla yapılabilir. PSA, kanda ölçülen bir değerdir ve prostatla ilgili sorunlar hakkında fikir verir. Yüksek PSA her zaman kanser anlamına gelmez. Enfeksiyon veya prostat büyümesi de PSA’yı yükseltebilir. Bu nedenle PSA değeri tek başına değil, muayene ve görüntüleme ile birlikte değerlendirilir.

Füzyon Biyopsi

Şüpheli durumlarda ileri inceleme yapılır. Günümüzde MR füzyon biyopsi altın standart yöntemdir. MR ile prostat dokusu detaylı şekilde incelenir ve riskli alanlar belirlenir. Bu aşamadan sonra füzyon biyopsi devreye girer. Füzyon biyopside MR görüntüleri ile ultrason eşleştirilir ve şüpheli bölgeden hedefli örnek alınır. Burada iki tür MR füzyon biyopsiden söz edilebilir; rektal ve perineal. Yani ilgili prostata iki şekilde ulaşılabilir. Rektal uygulamada rektumdan prostata ulaşılırken, perineal uygulamada testisler ve rektum arasında bulunan bölgeden prostata ulaşılır. Transperineal mr füzyon biyopsi özellikle enfeksiyon risklerini minimize etmesi sayesinde günümüzde en güvenli prostat biyopsisi yöntemi olarak öne çıkmaktadır.

Tanı netleştikten sonra hastalığın evresi belirlenir. Hastalığın prostata sınırlı olup olmadığı, çevre dokulara ya da uzak organlara yayılıp yayılmadığı değerlendirilir. Tedavi planı bu aşamaya göre şekillenir.

Tedavi Planlaması

Prostat kanseri lokalize yani prostat ile sınırlıysa altın standart tedavi cerrahidir. Kanserli prostat vücuttan tamamen çıkarılır. Günümüzde prostat kanseri ameliyatını robot yardımlı olarak yapmak hasta için belirgin avantajları da ortaya çıkarabilir. Bu nedenle mümkünse bu ameliyatın robot ile yapılması tercih edilebilir. Lokalize olgularda kanserli prostat çıkarıldığında hastanın tüm tedavisi tamamlanmış olur, hasta tümöründen kurtulur. Buna ek olarak lokalize prostat kanseri tedavisinde radyoterapi de düşünülebilecek seçenekler arasındadır. Metastatik olgularda ise sistemik tedavilerden yararlanma gerekir.

Tedavi Sonrası Takip

Hastanın tedavisi tamamlandıktan sonra, ilk önce 3, sonra 6, sonrasında ise 12 aylık periyotlarla takip yapılır. Burada PSA testi önemlidir. Gerekirse fiziksel muayene ve görüntüleme yöntemlerinden de yararlanılabilir.

Tanıdan Tedaviye Prostat Kanseri yazısı ilk önce Prof. Dr. Serdar Aykan üzerinde ortaya çıktı.

İdrar kaçırma kişilerin yaşam konforuna zarar veren bir olgudur. Bu haliyle mümkünse tamamen tedavi edilmesi ve kişinin rahatlıkla idrarını depolayabilmesi, tutabilmesi ve zamanı geldiğinde de sıkışıp idrarını çıkarabilmesi amaçlanmalıdır. Ancak her hastada bu durum mümkün olmayabilir. Yani idrar tutma becerisi eski gençlik günlerindeki haline geri dönmeyebilir. Bu hastalarda da idrar kaçırma yönetilmesi gereken bir durum halini alır. Bu amaç doğrultusunda farklı farklı tedavi yaklaşımları düşünülebilir. Peki, erkeklerde idrar kaçırma tedavisi için elimizdeki yöntemler nelerdir?

Pelvik taban kas yani kegel egzersizleri

Temelde üretra çevresindeki kasların güçlendirilmesini içerir. Böylece idrar daha kontrollü boşaltımı sağlanabilir. Özellikle prostat ve mesane ameliyatı olmuş hastalarda hem ameliyat öncesi hem ameliyat sonrası düşünülür.

İlaç tedavisi

Geçmişten bugüne idrar tutmayı kolaylaştırabilecek bir dizi ilaç geliştirilmiştir. Burada önemli olan ise idrar kaçırmanın tipi ve nedenidir. Örneğin, aşırı aktif mesanesi olan hastalarda mesanenin aşırı kasılmasını önlemeye yönelik ilaçlar düşünülür. Eğer hasta iyi huylu prostat büyümesi nedeniyle idrarını kaçırıyorsa burada da prostatı küçültmeye yönelik ilaçlar gündeme gelir.

Askı yani sling ameliyatı

Bazı hastalarda bir noktada cerrahi seçenekleri düşünmek gerekir. Burada da en basit, hastaya en az zahmet verecek yöntemlerden başlanarak değerlendirme yapılır. Bu girişimin hastaya faydası olduğu düşünülürse işlem uygulanır. Bunlardan ilki sling ameliyatıdır. Ancak idrar kaçırması görece az, gün içinde konforlu olmak için bez takmış ancak sadece 1-2 bez değiştirerek durumu yönetebilen erkeklerde bu tedavi düşünülebilir. Yani hafif-orta olgularda sling değerlendirilir.

Mesane botoksu

Mesanenin düzensiz ve sürekli kasılmalarını önlemek için idrar yolundan mesaneye ulaşıp mesanenin belli noktalarına botoks enjeksiyonun yapılmasını içerir. Uygun hastalarda ciddi yarar sağlar. Ancak etkisi geçicidir. Ortalama 6 ayda bir yenilenmesi gerekir.

Yapay üriner sfinkter

Bazı hastalarda idrarı tutan mekanizma (sfinkter) ile ilgili problem vardır. Prostat kanseri ameliyatı esnasında bu dokunun zarar görmesi buradaki ana nedendir. Bu uygulama ile vücudun içine mekanik bir cihaz yerleştirilir ve kişinin kendi kontrolünde olacak şekilde idrarını boşaltmasına imkan verilir. Burada da hasta seçimi kritiktir. Hastanın sağlıklı kasılabilen ve genel olarak iyi bir mesanesinin olması gerekir.

BPH ameliyatları

Hastanın idrar kaçırma nedeni prostat büyümesi ise burada cerrahi ile sorun çözülebilir. İdrar kaçırma olgularında genellikle birden farklı neden vardır ve farklı senaryolar nedeniyle hasta idrarını tutamaz hale gelmiştir. Ancak prostat büyümesinde durum nettir. Bu hastalarda holep, bipolep, rezum, turp vs. gibi yöntemlerden biri seçilip sorun çözülebilir.

İleri cerrahiler

Bir grup hastada mesanenin büyütülmesi ya da yeni bir mesane yapılması ameliyatı düşünülebilir. Özellikle genç hastalarda bu yöntemler düşünülebilir. Ancak bunlar ileri cerrahilerdir. Artıları, eksileri hastayla detaylarıyla konuşulmalıdır.

İdrarı vücut dışında toplama

Bazı hastalarda muhtemelen son seçenek olarak idrarın vücut dışında depolanması gündeme gelir. Bu özellikleri böbrekleri korumak için yapılır. Burada nefrostomi ve sonda gibi geçici uygulamalar yapılabilir. Kalıcı tedavi olarak ise ürostomi düşünülebilir. Bu yaklaşımda hastanın karnına yapıştırılan bir torbaya idrar birikir ve dolduğunda boşaltılır.

Erkeklerde idrar kaçırma için yaşam modifikasyonu

İdrar kaçırma sorunu olan erkeklerin yukarıda bahsettiğimiz tedavilerin yanı sıra mutlaka sağlıklı yaşam biçimini de tercih etmeleri gerekir. Günde yaklaşım 3 litre su içilmeli, kahve ve çay tüketimi sınırlanmalıdır. Daha iyi bir uyku için geceleri sıvı alımı azaltılmalıdır. Alkol sınırlandırılmalı. Sigara bırakılmalıdır. Baharatlı yiyecekler tercih edilmemelidir. Egzersiz yapılmalı, aşırı kilodan kaçınılmalıdır. Hijyen kurallarına dikkat edilmelidir. Tüm bunlara ek olarak sosyalleşmek ihmal edilmemelidir. Belki de hasta yakınlarına düşen en önemli rol de budur.

Erkeklerde İdrar Kaçırma Tedavisi yazısı ilk önce Prof. Dr. Serdar Aykan üzerinde ortaya çıktı.

İdrardan kan gelmesi, tıbbi olarak hematüri olarak adlandırılır. Bu durum, idrarda kan görmek şeklinde fark edilebilir ya da yalnızca laboratuvar testleriyle tespit edilebilir. Her yaşta görülebilir ve mutlaka değerlendirilmesi gerekir.

İdrarda Kan Görmek Ne Anlama Gelir?

İdrarda kan görmek, idrar yollarının herhangi bir bölümünde sorun olabileceğini gösterir. Bu durum bazen ağrılı, bazen ise tamamen ağrısız olabilir. İdrarın rengi pembe, kırmızı veya kola renginde olabilir. Bazı hastalarda ise kan, sadece mikroskobik inceleme ile tespit edilir.

İdrarda Neden Kan Olur?

Erkeklerde idrardan kan gelmesi farklı nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Çoğu zaman akla ilk olarak ürolojik sorunlar getirilir. Öyledir de. Ancak bazen farklı farklı organların hastalıklarıyla ilgili (örneğin karaciğer) olabilir. İdrarda kan görülmesinin en sık nedenleri şöyledir;

• İdrar yolu enfeksiyonları: Yanma ve sık idrara çıkma eşlik edebilir.
• Böbrek taşları: Şiddetli ağrı ile birlikte görülebilir.
• Prostat hastalıkları: Özellikle ileri yaş erkeklerde sık görülür.
• Mesane tümörleri: Ağrısız idrarda kan görmek önemli bir bulgudur.
• Böbrek hastalıkları: Glomerüler hastalıklar kanamaya yol açabilir.
• Travma: Düşme veya darbe sonrası gelişebilir.

Hangi Durumlarda Risk Daha Yüksektir

• Bazı kişilerde idrarda kan görmek daha yüksek risk taşır;
• 40 yaş üzeri erkekler
• Sigara kullanımı olanlar
• Ailede böbrek veya mesane hastalığı öyküsü olanlar
• Kimyasal maddelere maruz kalanlar
• Daha önce farklı bir ürolojik müdahale geçirenler

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

İdrarda kan görme ertlelenecek bir bulgu değildir ve hızlıca hekime başvurulması gerekir. Kişinin mutlaka ve çok da vakit kaybetmeden bir üroloji uzmanına başvurması gerekir. İdrarda kan görüldüğünde özellikle de şu semptomlar da mevcutsa vakit kaybetmeden doktora başvurulmalıdır;

• İdrarda gözle görülür kan
• Tekrarlayan kanama
• Ağrı, ateş veya kilo kaybı eşlik ediyorsa
• Pıhtılı kan görülüyorsa

Tanı

İdrarda kan görmek bir sağlık durumunun belirtisidir. Hastalığın ne olduğunu belirlemek için ise bazı tanı testlerinden yararlanmak gerekir. İlk olarak kan testleri, idrar testi, idrar kültürü bakılır. Ultrason ve BT gibi görüntüleme yöntemleri düşünülür. Bazı durumlarda sistoskop ile idrar yollarının incelenmesi de gerekebilir. Nihayetinde kanamasının sebebi tespit edilir ve bu doğrultuda uygun tedavi planlanır.

Tedavi Nedir?

Çok geniş aralıkta bir tedavi yelpazesi vardır. Burada önemli olan hastalığın ne olduğudur. Hastada enfeksiyon olup antibiyotik tedavisi başlanabileceği gibi, taş ya da tümör gibi olguların varlığında cerrahi yaklaşıma ihtiyaç duyulur.

İdrarda Kan Görürseniz Ne Yapmalısınız?

İdrardan kan gelmesi her zaman ciddi bir hastalık anlamına gelmeyebilir. Ancak bu durum mutlaka değerlendirilmelidir. Kanama tek seferlik olsa bile ihmal edilmemelidir. Özellikle ağrısız şekilde ortaya çıkan kanama, altta yatan önemli hastalıkların belirtisi olabilir.

İdrarda kan görülmesi durumunda ilk adım bir üroloji değerlendirmesidir. Yapılacak tetkikler ile kanamanın kaynağı belirlenir. İdrar tahlili, görüntüleme yöntemleri ve gerekli durumlarda ileri incelemeler planlanabilir.

Tekrarlayan kanama, pıhtı gelmesi, idrar yaparken zorlanma veya yanma hissi gibi şikayetler eşlik ediyorsa değerlendirme geciktirilmemelidir. Erken dönemde yapılan incelemeler, olası hastalıkların daha kolay kontrol altına alınmasını sağlar.

İdrardan Kan Gelmesi Neden Olur?

İdrardan kan gelmesi neden olur sorusunun cevabı, altta yatan nedene göre değişir. En sık nedenler arasında idrar yolu enfeksiyonları, böbrek taşları ve prostat hastalıkları yer alır. Bunun yanı sıra mesane ve böbrek tümörleri de bu bulguya yol açabilir.

Bazı durumlarda ağır egzersiz sonrası veya kullanılan bazı ilaçlara bağlı olarak da idrarda kan görülebilir. Ancak nedeni ne olursa olsun, bu bulgunun mutlaka değerlendirilmesi gerekir.

Hangi Durumlarda Daha Dikkatli Olunmalıdır?

Bazı durumlarda idrarda kan görülmesi daha fazla önem taşır. Özellikle ağrısız kanama, ileri yaş, sigara kullanımı ve tekrarlayan şikayetler risk açısından dikkatle ele alınmalıdır.

İdrarda ağrısız kan görülmesi, mesane kaynaklı hastalıklar açısından önemli bir bulgu olabilir. Bu nedenle gecikmeden değerlendirme yapılması önerilir.

Günlük Yaşam ve Takip

İdrarda kan görülen hastalarda takip süreci önemlidir. Şikayetler ortadan kalksa bile altta yatan nedenin belirlenmesi gerekir. Düzenli kontroller ile olası riskler erken dönemde tespit edilebilir.

Bol sıvı tüketimi, idrar yolu sağlığını destekleyebilir. Ancak bu tür öneriler, altta yatan nedeni ortadan kaldırmaz. Bu nedenle tıbbi değerlendirme her zaman ön planda olmalıdır.

Sık Sorulan Sorular

İdrarda kan görmek her zaman ciddi bir hastalık anlamına gelir mi?

Her zaman ciddi bir hastalık anlamına gelmeyebilir. Ancak bu durum mutlaka değerlendirilmelidir. Altta yatan nedenin belirlenmesi önemlidir.

İdrardan kan gelmesi kendiliğinden geçer mi?

Bazı durumlarda geçici olarak ortadan kalkabilir. Ancak nedeni araştırılmadan bu durumun güvenli olduğu söylenemez.

İdrarda kan ağrısız olursa ne anlama gelir?

Ağrısız kanama, özellikle mesane kaynaklı hastalıklar açısından önemli bir bulgu olabilir. Bu nedenle ihmal edilmemelidir.

İdrarda kan görülmesi hangi testlerle araştırılır?

İdrar tahlili, ultrason ve gerektiğinde ileri görüntüleme yöntemleri ile değerlendirme yapılır. Bazı durumlarda endoskopik incelemeler planlanabilir.

İdrarda kan görülmesi hangi hastalıkların belirtisi olabilir?

İdrar yolu enfeksiyonları, böbrek taşları, prostat hastalıkları ve bazı tümörler bu duruma neden olabilir. Bu nedenle kapsamlı değerlendirme gerekir.

Erkeklerde İdrardan Kan Gelmesi yazısı ilk önce Prof. Dr. Serdar Aykan üzerinde ortaya çıktı.

Yaklaşık çeyrek asırdır 4 kola sahip robot teknolojisi evrildi, tek bir kola indi. Böylece artık hastanın vücudunda 4 küçük kesi değil, tek bir küçük kesiden (2cm kadar) girerek birçok ameliyat yapılabilecek.

Robotik cerrahi, ürolojide yoğun olarak kullanılmaktadır. Özellikle, ürolojik kanser ameliyatları robotik yaklaşım sayesinde daha yüksek hassasiyetle yapılabilmektedir. Hem kanserli doku/organ başarıyla çıkarılmakta hem de fonksiyon sağlayan doku ve sinirler korunabilmektedir. Bunun en iyi bilinen örneği idrar yapma/tutma ile sertleşme becerilerini sağlayan sinirlerin prostat kanseri ameliyatı esnasında hasar almamasının sağlanabilmesidir.

Robotik cerrahi yaklaşık 20 yıldır ülkemizde uygulanmaktadır. Robot zaman içinde gelişmiş, becerileri keskinleşmiş, kolları incelmiş, cerrahın ve hastanın yararına olacak şekilde yeni nesilleri tanıtılmıştır. Ancak en büyük gelişme muhtemelen cihazın 4 olan kol sayısının 1’e indirilmesi oldu. Böylece hastanın vücudunda milimetrik de olsa 4 kesi yeri değil sadece 1 kesi yerinin açılarak ameliyatların yapılması mümkün hale geldi.

Single Port Robotik Cerrahi Nedir?

Single port, tek port ya da tek kesi olarak adlandırılan yeni nesil robotik cerrahi cihazıdır. Temeldeki yenilik ise hastanın cildinde yalnızca tek bir kesi yeri açılmasıdır.

Tek port robotik cerrahi aslında robot dünyasında alternatif bir seçenek sunuyor. Zira dünyanın birçok ülkesinde birçok klinikte kullanılan 4 kollu robot halen aktif olarak kullanılıyor ve kullanılacaktır da… Ayrıca sahip olduğu avantajlar da halen ortada… Single port robotik cerrahi ise özellikle post-op süreci hasta için çok rahat kılma imkanı veriyor. Daha çabuk taburcu olmak ve günlük yaşama daha hızlı dönmek bu yöntemle mümkün olabiliyor.

Sistem, robotik cerrahi ile yapılan tüm ameliyatların yapılmasına imkan tanıyor. Yine, üroloji başta olmak üzere, genel cerrahi, jinekoloji, göğüs cerrahisi gibi bölümlerce bu teknolojinin kullanılması mümkün.

Robotik Cerrahi Teknolojisi Gelişmeye Devam Ediyor

Robotik sistemlerin icadı ve gelişiminin neredeyse 35 yıllık bir tarihi var. Daha önce Robotik Cerrahinin tarihi yazımızda bunu detaylarıyla ele almıştık. Her teknoloji gibi robotik cerrahi de yıldan yıla gelişti ve bugünkü halini aldı.

Tek kesiden robotik ameliyatların yapılması 2020’nin başlarında ilk olarak ABD’de de yapılmaya başlamıştır. Cihaz 2024 yılında Avrupa pazarında tanıtılmıştır. 2026’nın başlında ise Türkiye’de ilk kez Memorial hastanesi tarafından satın alınmıştır.

Ameliyatları Tek Bir Kesi Yerinden Yapmanın Avantajları

Ameliyatları daha küçük ve daha az kesiden yapmak aslında beraberinde birçok avantajı getiriyor.  Robotik cerrahinin kendisi zaten birçok avantaj sağlarken single port robotik cerrahi bu avantajları bir adım ileri götürüyor. Bu teknoloji sayesinde;

• Daha az kanama ve enfeksiyon riski
• Daha hızlı taburcu olma ve günlük yaşama daha çabuk dönme imkanı
• Daha iyi kozmetik sonuçlar
• Daha az doku hasarı
• Daha az ağrı ve daha hızlı tam iyileşme

Single Port Robotik Cerrahi yazısı ilk önce Prof. Dr. Serdar Aykan üzerinde ortaya çıktı.

İdrarı depolamak ve kasılarak boşaltmakla görevli olan mesanede kanser oluşabilir. Prostat kanserinden sonra böbrek kanseri ile birlikte en sık görülen ürolojinin önemli hastalıklarından biridir mesane kanseri. Tümör lokalize halde kaldığı sürece farklı farklı yaklaşımlarla tedavi edilebilen bu hastalıktır. Ancak metastaz olduğunda durum komplike bir hal alır ve onkologlar tarafından yönetilmesi gereken bir hastalık halini alır.

Peki, mesane kanseri hakkında bilmememiz gerekenler nelerdir? Zira hem tanıda hem tedavide oldukça önemli detayları olan bir hastalıktır mesane kanseri.

İdrarda kan görmek atlanmaması gereken bir semptomdur

İdrarda kan görmenin onlarca farklı nedeni olabilir. Ancak mesane kanseri dediğimizde ilk akla gelen semptomdur idrarda kana rastlamaktır. Kişi farklı bir nedene bağlı olmadan (örneğin idrar yoluna yapılan farklı bir girişim sonrasında kısa süreli olarak idrarda kan olabilir) idrarında kan görüyorsa mutlaka bir üroloji uzmanına başvurması gerekir. Burada kanın kırmızı, pembe ya da koyu olmasının bir önemi yoktur. Kişinin ağrısının olup olmamasının da bir önemi yok. Tek başına ortada hiçbir neden yokken idrarda kan olması başlı başına dikkate alınması gereken bir belirtidir.

Sigarayı bırakarak mesane kanseri riskini azaltmak elimizde

Sigara kullanımı mesane kanseri oluşumunda en önemli risk faktörüdür. Tütün ürünleri şüphesiz tüm kanser türlerinin oluşumunu tetiklese de, mesane kanseri oluşumuna olan etkisi net bir şekilde çokça kez ortaya konmuştur. Aslında kişinin hiç sigara içmemesi ya da tez zamanda sigarayı bırakması mesane kanseri riskini azaltan çok önemli bir unsurdur.

Yüzeyel tedavisi yapılan mesane kanserinin tekrarlama riski hep var

Mesane kanseri yüzeyel olabilir. Yani kas tabakasına henüz işlememiştir. Bu sevindirici bir durumdur. Zira daha basit bir girişimle hastanın tedavi edilmesi mümkündür. İdrar deliğinden girerek tümörün kazınması ve alt kısmından da doku alarak bunun da patolojiye gönderilmesiyle tedavi noktalanır. Ancak bir kez tümör üremiş bir mesanede yeniden tümör çıkma riski her zaman vardır. Burada önemli olan rutin takiplerle hastalığı özenle takip etmektir.

Yapay mesane veya idrar torbası ile yaşam gayet mümkün

Mesane kanseri her zaman yüzeyel olmaz. Kas tabakasına işleyebilir. Bu durumda mesanenin çıkarılması gerekir. Hatta bazı yüzeyel görünen olgularda da doğrudan bu aşamaya geçmek düşünülebilir. Bu durumda mesanenin tamamı çıkarılır. Ardından idrarın vücuttan çıkması için yeni bir yol yapılır. Mümkünse bağırsağın bir parçası kullanılarak hastaya yeni bir mesane yapılır. Bu yeni mesane vücudun içindedir. Yani dışarıda bir torba yoktur. Ancak bu uygulama her hastada mümkün olmaz, bazı hastalarda da iyi çalışmaz. Bu durumda vücut dışında karına sabitlenen bir torbada idrarın birikmesi tek seçenek olur. Bir torbayla yaşamak kulağa ilk aşamada hoş gelmez. Ancak kişi kanserinden kurtulmuş bir haldedir. Dilediği gibi hareket edebilir, sevdikleriyle vakit geçirebilir, çalışabilir, sporunu yapabilir. Sadece torba bakımı konusunda pratik hale gelmesi gerekir ki, bu da zaten zaman içinde olur.

Mesane Kanseri Hakkında Bilinmesi Gereken 4 Detay yazısı ilk önce Prof. Dr. Serdar Aykan üzerinde ortaya çıktı.